Une nécessité

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     Une médecine humaine est une médecine qui se préoccupe du malade avant de se préoccuper de la maladie. Or, aujourd’hui, on traite les patients davantage comme des symptômes que comme des personnes. Ils ne sont pas écoutés. Cela va jusqu’à de véritables maltraitances. Plus les personnes sont vulnérables, plus c’est fréquent, par exemple avec les personnes âgées ou gravement malades. Beaucoup de comportements envers les mères qui viennent d’accoucher manquent d’humanité.

https://www.psychologies.com/Bien-etre/Sante/Relation-avec-le-medecin/Interviews/La-medecine-est-devenue-inhumaine#userComments

     Un malade accueilli dans un service d’urgences est souvent déstabilisé, en manque de repères, dans un environnement qui lui est inconnu, et confronté à la peur pour son état de santé. S’il le désire, la présence de son proche ne peut que lui être bénéfique du fait qu’elle lui  permet de maintenir un lien social et affectif et d’atténuer le sentiment de rupture.

     Selon Kristian Schneider, il n’y a pas de sens à séparer le patient de son proche car cela a pour unique conséquence d’augmenter leur état d’anxiété et d’incompréhension. Au contraire, il faut accueillir l’accompagnant et lui laisser la possibilité de voir rapidement son proche. Il a besoin d‘être rassuré et de voir par lui-même que l’on s’occupe de lui.    (annexe 1)

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Un rôle potentiellement bénéfique

 

    Le rôle potentiellement bénéfique de l’entourage sur la prise en charge de la personne malade est clairement affirmé : 96% des professionnels de santé interrogés estiment qu’il peut s’avérer un véritable partenaire des soins. À ce titre, ils lui reconnaissent un rôle bénéfique en termes d’économie de la santé, puisque 81% d’entre eux estiment que la contribution de l’entourage pourrait participer à réduire les dépenses de santé. (Extrait des Assises Nationales de Proximologie de 2010).    (annexe 2)

     Des études épidémiologiques à grande échelle ont démontré que le support social jouait un rôle déterminant dans la modulation des réactions de stress. Une relation triangulaire plaçant le soignant entre le patient et son entourage permet « d’aider et de soutenir un patient à mobiliser toutes ses ressources (physiques, psychologiques, émotionnelles, cognitives, matérielles…) pour qu’il fasse face à sa situation, pour qu’il conserve sa dignité, pour alléger sa souffrance ».

    L’absence d’entourage auprès du patient ne peut que majorer son angoisse.

    La relation à l’autre qui l’accompagne constitue pour la personne malade son plus sûr rempart contre le stress, la peur, l’abandon, la maladie.

     La personne malade ou accidentée peut subir un traumatisme supplémentaire si au cours de l’hospitalisation, des soins ou des investigations, les soignants lui imposent la séparation d’avec ses proches.

     Les professionnels de santé ont trop longtemps considéré la famille comme une extension du patient, au lieu de voir dans le patient une extension de la famille. Il semble que les accompagnants doivent être intégrés à la prise en charge du patient. Dans le contexte des urgences, la première étape de l’intégration consiste à faire entrer les accompagnants dans les boxes auprès des patients. Ceux-ci se sentiront alors moins «exclus» de la prise en charge, et le patient pris en compte dans sa globalité. Par la suite, cette intégration physique des proches peut évoluer en intégration à part entière et prendre la forme d’un partenariat.

     Dans le contexte d’une hospitalisation au service des urgences, le partenariat évoque la triade constituée par le patient, les soignants et le ou les accompagnants qui vont décider ensemble des actions à mener par la suite. La décision sera alors collégiale (un groupe d’individus, sans hiérarchie entre eux, et qui possèdent des compétences communes).

     Il est du rôle du soignant de penser les soins en triade et non plus en dyade comme c’est souvent le cas. En effet,  le soin infirmier peut être défini comme « une attention particulière portée par un infirmier ou une infirmière à une personne ou à ses proches en vue de leur venir en aide dans la situation qui est la leur ». Depuis 2001, est né le concept de proximologie, qui consiste à ne plus se centrer uniquement sur le patient mais « d’envisager l’entourage du patient comme l’un des éléments déterminants de son environnement et de l’efficacité des soins ».

     Les proches peuvent mettre en place des mécanismes de défense pour faire face à leurs réactions (anxiété, culpabilité, …). De plus, les accompagnants, au même titre que les patients, ont certains besoins. Parmi ceux-ci, le besoin d’information, le besoin de présence auprès du malade, le besoin de relation, d’accompagnement, le besoin d’être rassurés.

     La présence et le rôle de l’entourage sont des éléments déterminants de l’environnement du patient, donc de l’efficacité des soins et de sa prise en charge  (annexe 3)

 

Intérêt et droit des usagers aux urgences

 

Doit-on intégrer la famille dans les situations les plus graves ?

 

    Même pour les actes techniques qui donnent le sentiment d’être les plus traumatisants pour les familles, tels que les tentatives de réanimation, des experts prônent la présence des familles et en démontrent les bénéfices (annexe 4)

     De son côté, le  17 septembre 2021, « le Quotidien du Médecin »   publie un article intitulé « En réa, l’absence de familles est néfaste » . Il confirme les résultats d’une étude publiée par « le Monde ». Ces nouvelles investigations se basent sur les conséquences des restrictions des visites dans les hôpitaux lors de la première vague de Covid. Ces restrictions ont bousculé le fonctionnement et les pratiques des services de réanimation au point de devenir néfastes pour les patients, les familles et les soignants. Cet article peut être consulté en cliquant sur le lien suivant fichier pdf En réa, l’absence des familles est néfaste

 

     La non intégration des proches dans les soins de l’adulte hospitalisé vient essentiellement d’une pratique ancrée dans les mœurs des soignants.

     Exclure de principe au nom des règles de technicité et de sécurité, les familles d’une implication active dans les soins et les priver d’une relation privilégiée et intime a travers le soin n’est plus acceptable. Les soignants doivent évaluer le rapport risque/bénéfice de la sécurisation des soins exécutés par des professionnels et appliquer des procédures qui respectent les règles élémentaires de l’humanisme. Les soins en réanimation doivent dépasser le cadre strictement technique dévolu à des professionnels compétents pour s’étendre a une dimension plus globale du  » prendre soin  » ou les proches ont toute leur place. (Communication Mise Au Point Anesthésie Réanimation 2011 – Docteur Jacques Durand-Gasselin chef de pole Anesthésie Réanimation au centre hospitalier intercommunal Toulon la Seyne sur Mer)

 

     Une étude démontre que la présence des proches lors d’une réanimation n’a d’effet indésirable ni sur le niveau de stress des soignants, ni sur leurs gestes, ni sur la survie des patients, ni sur le risque de conflit médico-légal. En revanche, le risque de syndrome de stress post-traumatique est augmenté de 60%  chez les individus qui n’ont pas été témoins de la réanimation de leur parent. Cela confirme les recommandations internationales et augmentent le niveau de preuve. (Le Monde Science et Techno du 21.03.2013)

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Une forme de maltraitance

 

     Selon la Haute Autorité de Santé, la mise à distance du proche constitue l’une des formes de maltraitance de certains services d’urgences.

(https://www.requa.fr/files/Veronique_Ghadi_La_maltraitance_ordinaire.pdf ).

 

     Cette maltraitance, qui ne trouve aucune origine légale, peut être ressentie comme une violence psychologique. En fonction de ses conséquences, elle pourrait être pénalement répréhensible. En effet, par un arrêt du 2 septembre 2005 la chambre criminelle de la cour de cassation a jugé que le délit de violence peut être constitué d’un « comportement de nature à causer sur la personne une atteinte à son intégrité physique ou psychique caractérisée par un choc émotif ou une perturbation psychologique« .

(https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?idTexte=JURITEXT000007069659)

 

     En effet, un patient hospitalisé sur 10 est encore victime d’un événement indésirable grave. Or, les évènements indésirables, tant à l’hôpital qu’en ville ne sont pas une fatalité.

(https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/programme-national-pour-la-securite-des-patients-pnsp/)

 

     Pour l’INSERM, la situation est encore plus grave aux urgences. Quelle que soit la raison pour laquelle une personne s’y présente, environ 1 sur 5 souffrira pendant plusieurs  mois de symptômes divers liés à l’angoisse ou à l’anxiété (maux de tête, difficulté à se concentrer, irritabilité, troubles sensoriels…). Ceux-ci dégradent significativement leur qualité de vie. Cela représente un enjeu de santé publique majeur. En effet, environ un million de personnes sont concernées chaque année.

(https://presse.inserm.fr/wp-content/uploads/2018/06/2018_06_04_CP_Stressurgence.pdf).

 

     La mise à distance arbitraire du proche peut donc constituer le délit de violences. Celui-ci pourrait même être aggravé en fonction de la particulière vulnérabilité de la victime, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou a un état de grossesse.

     « L’histoire nous montre que la violence engendre et résout rarement les problèmes. En revanche crée d’insondables souffrances. On voit aussi que même lorsqu’elle paraît sage et logique pour mettre fin à des conflits, on ne peut jamais savoir si au lieu d’éteindre un feu, on n’est pas en train d’allumer un brasier. »   (Dalaï Lama)

     https://citations.ouest-france.fr/citation-dalai-lama/histoire-nous-montre-violence-engendre-126288.html

 

     Avant de séparer les patients de leur proche, les soignants devraient prendre en compte le fait qu’un isolement médical réactive des problématiques à l’origine d’une souffrance psychique et demande un accompagnement adapté. S’ils rejettent une personne apte à apporter un soutien moral et psychologiques, la moindre des choses serait qu’ils prennent le relais au lieu de laisser croupir un malade seul, face à ses interrogations et à son angoisse, parfois pendant plusieurs heures. Leur conscience professionnelle devrait les inciter à appliquer les règles qui leur sont imposées par le chapitre 2 de la charte du patient hospitalisé « La dimension douloureuse, physique et psychologique de la prise en charge des personnes hospitalisées, ainsi que le soulagement de leur souffrance, constituent une préoccupation constante de tous les intervenants« . (annexe 5)

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 Les incivilités et la violence

     Dans son paragraphe relatif aux motifs de violences, le dernier rapport de l’observatoire national des violences en milieu de santé fait ressortir que le reproche relatif à la prise en charge continue d’être le principal motif de reproche (59,1 %). Le temps d’attente arrive en deuxième position mais de façon bien moindre (13.3 %), suivi de l’alcoolisation (11,6 %).

     Selon ce même rapport, les atteintes aux personnes sont principalement le fait des patients (71 %). Visiteurs et accompagnants ne sont mis en cause que dans 19 % des cas.

     En conclusion, l’aspect sécuritaire pour maintenir le proche à distance, adopté par certains services d’urgences, est donc largement contestable. Cette pratique ne peut avoir qu’un effet générateur d’anxiété et d’incompréhension. A l’opposé, la présence du proche apaise généralement le patient. Elle ne peut donc que réduire le risque d’incivilités et de violences.

     C’est évident, à quelques rares exceptions près, il n’est pas opportun de séparer le patient de son proche, faute de quoi l’effet produit pourrait donc être l’inverse de celui recherché.

     Un extrait du rapport de l’ONVS peut être consulté en cliquant sur le lien suifant : fichier pdf Violences en milieu de santé )

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_onvs_2019_donnees_2018.pdf

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L’éthique et la déontologie

 

     Un document intitulé  « éthique et urgences – Réflexions et recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence » démontre que la chaine éthique est une exigence de la médecine d’urgence qui doit être activée en même temps que la chaine de survie. Elle doit donner à chaque maillon toute sa place, au malade, à sa famille, à son entourage et aux professionnels de santé. Agir  vite,  aller  à  l’essentiel  ne  signifie  pas  se précipiter.  Des  moyens  techniques  de  soutien somatique, si possible non invasifs, peuvent être utilisés pour se donner le temps d’appréhender le malade dans sa  globalité et clarifier le plan de  soins adapté aux valeurs de chacun et son acceptabilité par le patient, ses proches et l’ensemble de l’équipe soignante.

     L’éthique ne se réduit pas au choix de la mise en œuvre ou non de techniques de réanimation. Elle passe, de façon plus décisive et plus prégnante, par un savoir- faire lié à un savoir-être de chacun des membres de l’équipe soignante et de celle-ci dans son ensemble. Information, connaissance des souhaits du patient et de son entourage, consentement sont un des préalables à la décision.

     La personnalisation du soin, la qualité de la communication entre collègues et le dialogue avec le malade et son entourage sont indispensables pour créer ou maintenir une « chaîne de confiance » qui apparaît en filigrane derrière la chaîne éthique. (annexe 6)

 

 

     Le code de déontologie médicale indique les devoirs généraux des médecins qui doivent respecter : (annexe 7)

  • la personne et sa dignité
  • les principes de probité

     La probité est la qualité de quelqu’un qui observe parfaitement les règles morales, qui respecte scrupuleusement ses devoirs, les règlements, etc. Peut-on prétendre faire preuve de probité lorsque l’on maintient systématiquement le proche à distance au lieu de proposer au patient, comme la loi l’impose, de désigner une personne de confiance qui pourra l’accompagner tout au long de son parcours de soins (article L1111-6 alinéa 3 du code de la santé publique).

     En ce qui concerne respect de la dignité du patient, chacun pourra se faire une idée en analysant le document en annexe 8, édité par l’Agence Régionale de Santé de Provence Alpes Côte d’Azur.

     Dans le domaine de la santé, le respect de la dignité concerne à la fois le respect de la volonté de la personne et le respect de la personne elle-même et de ses droits.

     Ce principe implique, entre autres, le droit d’être traité avec égards et la bientraitance.

     Le droit d’être traité avec égard impose la qualité de prise en charge, c’est-à-dire des conditions d’hospitalisation respectueuses de la personne elle-même et de ses droits.

 

     Selon la Haute Autorité de Santé, la bientraitance est une démarche globale de prise en charge du patient ou de l’usager et d’accueil de l’entourage visant à promouvoir le respect de leurs droits et libertés, leur écoute et la prise en compte de leurs besoins, tout en prévenant la maltraitance.

     La promotion de la bientraitance est un enjeu majeur pour le système de santé aujourd’hui.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_915130/fr/promotion-de-la-bientraitance

Intérêt et droit des usagers aux urgences

 

     Les éléments développés démontrent que la mise à distance du proche, sans son consentement, est contraire à l’intérêt du patient. Elle est susceptible d’être à l’origine d’un évènement indésirable associé aux soins. Cette pratique arbitraire et autoritaire prive le patient de l’une de ses libertés fondamentales, celle d’être épaulé et soutenu par un personne avec laquelle il entretient normalement des liens affectifs. 

     C’est oublier que soigner, c’est partager. Ce n’est pas, ne peut pas être, n’est jamais une relation de pouvoir. En effet, le soin est antinomique et incompatible avec l’exercice du pouvoir. La raison est simple. Le soin est destiné à celui qui souffre et n’appartient pas à celui qui le délivre. Ce n’est ni une récompense, ni une punition. Il ne peut être ni délivré sous condition, ni marchandé, ni imposé. Pour prendre toute sa valeur, le soin doit être proposé sans réserves et accepté ou refusé librement. (Docteur Marc Zaffran)

 

 

     A quelques très rares exceptions près, relevant de pathologies telles que troubles  mentaux, alcoolisme ou toxicomanie,  les gens ne viennent pas dans les hôpitaux pour agresser les personnels. Les causes de violences semblent donc résulter d’un dysfonctionnement du système et plus particulièrement de la prise en charge du patient.

 

     En la matière, la  Société Francophone de Médecine d’Urgence, propose des mesures de prévention de nature à limiter les circonstances susceptibles de provoquer ou de favoriser les comportements agressifs.

  • En premier lieu, il serait nécessaire d’améliorer l’accueil et les conditions de séjour aux urgences, notamment par une attitude d’empathie et de courtoisie.
  • Il faudrait également réduire les délais d’attente.  Séparer les patients relevant de consultations simples de ceux nécessitant une prise en charge plus lourde est l’une des pistes proposées.
  • Enfin, l’amélioration de l’information des patients et des accompagnants s’avère être une nécessité.

Intérêt et droit des usagers aux urgences

 

 

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